Die Kostengutsprache wird vom KAA auf Verlangen des behandelnden Arztes oder des Spitalarztes ausgestellt. Sie deckt den Tarifunterschied und wird dann gewährt, wenn die ausserkantonale Behandlung auf einer medizinischen Notwendigkeit beruht.
In Notfällen kann sie das KAA auch im Nachhinein ausstellen. In diesem Fall muss das Gesuch um Kostenübernahme so rasch wie möglich nach der Behandlung an das KAA zu richten.
Bei elektiven Hospitalisationen
Grundsätzlich muss die/der überweisende Ärztin/Arzt vor der Hospitalisation das Gesuch um Kostengutsprache ausfüllen. Darin müssen die medizinischen Gründe, die diese ausserkantonale Behandlung rechtfertigen, klar angegeben werden. Wenn die ausserkantonale Behandlung auf Wunsch der Patientin/des Patienten erfolgt, muss dies ebenfalls angegeben werden.
Wenn das Gesuch um Kostengutsprache medizinisch begründet ist (die Leistung ist in unserem Kanton nicht verfügbar*):
- Ist das Zielspital für die betreffende Leistung auf unserer Spitalliste aufgeführt, werden die Gesuche zum Tarif des Zielspitals genehmigt. Der Kanton und die Grundversicherung der Krankenkasse übernehmen die gesamten Kosten. Für die Patientin/den Patienten entstehen keine Kosten, abgesehen von der Kostenbeteiligung nach KVG und den Franchisen.
- Wenn das Spital nicht auf unserer Spitalliste, aber auf der Spitalliste des betreffenden Kantons aufgeführt ist, sind die Gesuche auf den Referenztarif unseres Kantons beschränkt. Ist der Tarif des Zielkantons höher ist als der Freiburger Tarif, geht ein Teil dieser Differenz (je nach Rechnungsstellung gemäss SwissDRG) zu Lasten der Patientin/des Patienten, wenn sie oder er keine Zusatzversicherung hat. Es ist daher wichtig, das Gesuch um Kostengutsprache vor dem Spitalaufenthalt zu stellen, damit Patienten ohne ausreichende Versicherungsdeckung im Vorfeld darüber informiert sind, dass sie diese Tarifdifferenz bezahlen müssen.
- Ist das Spital für die betreffende Leistung weder auf unserer Spitalliste noch auf der Spitalliste des betreffenden Kantons aufgeführt, werden die Gesuche abgelehnt. Die Kosten des Spitalaufenthalts gehen vollständig zulasten der Patienten oder ihrer Zusatzversicherung. Den Patienten wird daher dringend geraten, sich vor dem Spitalaufenthalt bei ihrer Versicherung über die Einzelheiten der Kostenübernahme zu erkundigen.
Wenn das Gesuch um Kostengutsprache spät gestellt wird (oft vom Zielspital), fehlen häufig Informationen darüber, wer den Spitalaufenthalt beantragt hat, welche medizinischen Gründe für eine mögliche Verlegung vorliegen, ob die Patientin/der Patient dies wünscht usw. Die meisten Krankenkassen haben die Möglichkeit, die Kosten zu übernehmen. Zur Erinnerung: Wenn die medizinische Leistung in unserem Kanton* verfügbar ist, ist die Kostenübernahme für ausserkantonale Leistungen auf unseren kantonalen Referenztarif beschränkt, und die Tarifdifferenz geht zulasten der Patienten oder ihrer Zusatzversicherung.
Bei dringenden Spitalaufenthalten
Es gilt das gleiche Prinzip wie oben, aber in diesen Fällen ist es meist das Zielspital, welches das Gesuch um Kostengutsprache stellt. Dabei wird oft der Ort angegeben, an dem der Notfall eintrat, statt der Ort, an dem die ersten Symptome begannen. Für unsere Entscheide wenden wir die folgende Notfalldefinition an (gemäss Entscheidung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 14. Oktober 2002 (EVGE K 128/01)): Der Notfall ist ausserhalb des Kantons eingetreten (Beginn der Symptome) und es ist medizinisch nicht vertretbar, die Patientin oder den Patienten für die betreffende Leistung in ein Spital auf der Liste des Kantons Freiburg zu verlegen.
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*Die verschiedenen medizinischen Leistungen, die in unserem Kanton und/oder in Spitälern mit einem Leistungsauftrag unseres Kantons erbracht werden, sind in der «Verordnung über die Liste der Spitäler und Geburtshäuser» festgelegt, deren Anhänge die drei Listen der Leistungsaufträge enthalten. Grundsätzlich verfügt jeder Kanton über solche Listen der Leistungsaufträge.
Die verschiedenen Leistungsbereiche und -gruppen:
- Anhang 1: Liste der Leistungsaufträge für die Akutpflege (Art. 2 Abs. 2)
- Anhang 2: Liste der Leistungsaufträge für die Rehabilitation (Art. 4 Abs. 2)
- Anhang 3: Liste der Leistungsaufträge für die Psychiatrie (Art. 5 Abs. 2)
Für Details zu jeder dieser Leistungsgruppen: Spitalplanungs-Leistungsgruppenkonzept für die Akutsomatik (gdk-cds.ch).
Für alle weiteren Informationen:
Website der Konferenz der kantonalen Gesundheits-direktorinnen und direktoren - GDK: Ausserkantonale Hospitalisationen
Per E-Mail: Hospex.smc@secu.fr.ch
Telefonischer Bereitschaftsdienst des KAA: 026 305 79 97 von Mo. Bis Fr. von 8.00 bis 11.30 Uhr
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Anhänge: Zwei Artikel, die 2011 und 2012 in der Schweizerischen Ärztezeitung
