Une garantie de paiement (GaP) est donnée par le Service du médecin cantonal (SMC) sur demande du médecin traitant ou du médecin hospitalier. Elle permet de couvrir la différence de tarif entre l’hôpital de destination hors canton et le tarif en vigueur dans le canton de Fribourg.
Elle est en principe octroyée en cas de nécessité médicale de la prise en charge en dehors du canton. En cas d’urgence, cette garantie peut être accordée à postériori par le SMC. Dans ce cas, la demande est à adresser au plus vite au SMC après la prise en charge.
Pour les hospitalisations électives
En principe c’est au médecin envoyeur de remplir la demande de GAP avant l’hospitalisation, il doit clairement y indiquer les raisons médicales qui justifient cette prise en charge hors canton, sinon indiquer si c’est le choix du patient ou de la patiente.
Quand la demande de GaP est médicalement justifiée (la prestation n’est pas disponible dans notre canton*):
- Si l’hôpital de destination figure sur notre liste hospitalière pour la prestation demandée, les demandes sont octroyées au tarif de l’hôpital de destination. Le canton et l’assurance-maladie de base prennent en charge la totalité des coûts. Il n’y aura pas de coût pour le patient ou la patiente, hormis la participation aux frais selon la LAMal et les franchises.
- Si l’hôpital ne figure pas sur notre liste hospitalière, mais qu’il figure sur la liste hospitalière du canton concerné pour la prestation demandée, les demandes sont limitées au tarif de référence de notre canton. Si le tarif du canton de destination est plus élevé que le tarif fribourgeois, une partie de cette différence de tarif (en fonction de la facturation selon les SwissDRG), sera à la charge du patient ou de la patiente s’il ou elle n’a pas d’assurance complémentaire. Il est donc important de faire la demande de GaP avant l’hospitalisation, afin que le patient ou la patiente qui ne dispose pas d’une couverture d’assurance suffisante, soit informé qu’il ou elle devra payer cette différence de tarif.
- Si l’hôpital ne figure pas sur notre liste hospitalière ni sur la liste hospitalière du canton concerné pour la prestation demandée, les demandes sont refusées. Les coûts de l’hospitalisation seront entièrement à la charge du patient ou de son assurance complémentaire. Il lui est vivement conseillé de se renseigner auprès de son assurance sur les modalités de prise en charge des coûts avant l’hospitalisation.
Quand la demande de GaP est faite tardivement (souvent par l’hôpital de destination), fréquemment les renseignements manquent sur la personne qui a demandé l’hospitalisation, les raisons médicales justifiant un éventuel transfert, si c’est le choix du patient, etc. Pour rappel, si la prestation médicale est disponible dans notre canton*, la prise en charge extra cantonale sera limitée à notre tarif de référence cantonal, la différence de tarif sera à la charge du patient ou de son assurance complémentaire.
Pour les hospitalisations urgentes
Le même principe que ci-dessus s’applique, mais dans ces cas-là c’est le plus souvent l’hôpital de destination qui se charge de faire la demande de GaP. Le lieu de survenue de l’urgence est souvent indiqué comme l’entrée aux urgences, alors que c’est le lieu où les premiers symptômes ont débuté qui doit être renseigné.
Pour nos décisions nous appliquons la définition d’urgence suivante (selon décision du Tribunal fédéral des assurances du 14 octobre 2002 (ATFA K 128/01) : "l’urgence est survenue (début des symptômes) hors canton et il n’est médicalement pas justifiable de transférer le patient ou la patiente dans un hôpital sur la liste du canton de Fribourg pour la prestation demandée".
_
*Les différentes prestations médicales disponibles dans notre canton et/ou dans les hôpitaux qui disposent d’un mandat de prestations avec notre canton sont arrêtées dans l’« Ordonnance fixant la liste des hôpitaux et des maisons de naissance », dans laquelle figure en annexes les trois listes de mandats de prestations. En principe chaque canton dispose de ces listes de mandats de prestations.
Les différents domaines et groupes de prestations :
- Annexe 1: Liste de mandats de prestations pour les soins somatiques aigus (art. 2 al. 2)
- Annexe 2: Liste de mandats de prestations pour la réadaptation (art. 4 al. 2)
- Annexe 3: Liste de mandats de prestations pour la psychiatrie (art. 5 al. 2)
Pour connaître le détail de chacun de ces groupes de prestations : Groupes de prestations pour la planification hospitalière (concept GPPH): soins somatiques aigus (gdk-cds.ch)
Informations supplémentaires
Site de la Conférence des directrices et directeurs de la santé - CDS : Hospitalisations extracantonales
Par mail : Hospex.smc@secu.fr.ch
Permanence téléphonique du SMC : 026 305 79 97 du Lu au Ve de 8h00 à 11h30
-
Annexes : deux articles publiés en 2011 et 2012 dans le bulletin des médecins suisses.
