Limitation d’admission à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire

A partir du 1er juillet 2016 jusqu‘au 31 décembre 2019, le Conseil fédéral a prolongé la limitation de l’admission des médecins à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire (AOS). La réglementation fédérale ne s’applique pas seulement aux médecins exerçant en propre cabinet, mais également à ceux et celles qui exercent à titre dépendant (salarié) au sein d’une institution de soins ambulatoires au sens de l’article 36a LAMal (« centres médicaux »).

L'application de la limitation d’admission a été confiée aux cantons qui peuvent décider de certaines exceptions. S’agissant du canton de Fribourg, les règles appliquées sont les suivantes :

1. Médecins exempts de la limitation d’admission

Ne sont d’emblée pas concernés par la limitation d’admission :

  • les médecins qui ont exercé pendant au moins trois ans (ou l’équivalent à temps partiel) dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade ;
  • les médecins exerçant à titre dépendant dans le domaine ambulatoire d’un hôpital public ;
  • les médecins spécialistes en anesthésiologie ;
  • les médecins spécialistes en pathologie ;
  • les médecins dentistes.

 

2. Admission exceptionnelle

Pour les autres médecins, une admission exceptionnelle est possible :

  • en cas de reprise d’un cabinet de la même spécialité, respectivement en cas de reprise de l’activité d’un ou d’une médecin cessant son activité auprès d’une institution de soins ambulatoires au sens de l’article 36a LAMal ;
  • lorsque la couverture des besoins de la population dans une région et/ou dans une spécialité donnée est insuffisante.

L’admission exceptionnelle peut être assortie de conditions et charges, notamment pour des raisons d’assurance de qualité des prestations, d’intégration dans le système de santé suisse et cantonal, de sécurité des patients et patientes et de stabilisation des coûts de santé.

Le cas échéant, la demande est soumise à la Société de médecine du Canton de Fribourg et aux associations des assureurs pour avis ; le traitement de la demande peut dès lors prendre jusqu’à trois mois. Enfin, la décision d’admission donne lieu à la perception d’un émolument de 500 à 1000 francs, en fonction de la charge administrative y liée.

L'admission expire si le ou la médecin n'en a pas fait usage dans un délai de 6 mois dès sa délivrance en pratiquant à la charge de l’assurance-maladie obligatoire. Si le délai ne peut pas être respecté pour de justes motifs, en particulier en raison de maladie, de maternité ou de formation postgraduée, la Direction de la santé et des affaires sociales peut, sur demande écrite et motivée adressée au Service de la santé publique, prolonger ce délai.

 

3. Dispositions transitoires

Les médecins ayant pratiqué à la charge de l’AOS avant le 1er juillet 2016 sont exclus de la limitation d’admission.

En revanche, les médecins qui disposent d’une autorisation de pratiquer dans le canton de Fribourg, ainsi que le cas échéant d’un numéro RCC fribourgeois délivrés avant le 1er juillet 2016, mais qui n’ont pas pratiqué à la charge de l’AOS, sont en principe soumis à la limitation d’admission.

 

Marche à suivre pratique

Pour les médecins exempts de la limitation (point 1 ci-dessus) :

La demande d’autorisation de pratiquer a également valeur de demande d’admission à l’AOS. Lors de la délivrance de l’autorisation de pratiquer, nous attesterons à l’attention de SASIS SA que vous n’êtes pas soumis à la limitation d’admission.

Pour les médecins souhaitant bénéficier d’une admission exceptionnelle (point 2 ci-dessus) :

Veuillez nous faire parvenir, en complément de la demande d’autorisation de pratiquer, une demande motivée d’admission de pratiquer à la charge de l’AOS. Cette demande doit notamment se prononcer de manière exhaustive sur les circonstances concrètes de l’activité professionnelle envisagée (adresse professionnelle,  reprise d’un cabinet existant, association avec un cabinet de groupe, engagement par un centre médical, agrégation dans un établissement hospitalier, etc.), ainsi que sur les démarches envisagées permettant de vous familiariser avec le système de santé suisse (cours de formation, accompagnement par un médecin en place, etc.). En cas de reprise d’un cabinet ou d’une association, la demande est introduite conjointement par les médecins concernés.

Pour les médecins sur le point de s’installer (point 3 ci-dessus) :

Si vous avez obtenu votre autorisation de pratiquer et/ou votre numéro RCC avant le 1er juillet 2016, mais n’avez pas encore exercé à la charge de l’AOS, vous pouvez exceptionnellement demander une admission pour autant que vous soyez sur le point de débuter votre activité professionnelle dans un futur proche. Veuillez motiver votre demande en détaillant les démarches entreprises en vue de cette future activité, ainsi que les éventuels investissements effectués et engagements pris.